GLP agonistleri hidradenitis süpürativada iyi gelir mi?

GLP-1 agonistleri (semaglutide, liraglutide, tirzepatide gibi) ile hidradenitis suppurativa (HS) arasındaki ilişki, dermatoloji dünyasında büyük bir heyecan ve araştırma konusu haline geldi.

Kısa cevap: Evet, erken klinik veriler ve fizyopatolojik mantık, GLP-1 agonistlerinin HS’de çok umut verici bir tedavi seçeneği olabileceğini gösteriyor. Ancak, bu henüz “ruhsat dışı (off-label)” bir kullanımdır ve daha fazla kanıta ihtiyaç vardır.

---

Neden İşe Yarayabilir? (Fizyopatolojik Mantık)

HS, kronik inflamatuar, immün aracılı bir hastalıktır. GLP-1 agonistlerinin ise sadece kan şekerini düzenlemekten çok daha fazla etkisi vardır:

1. Güçlü Anti-inflamatuar Etki: GLP-1 reseptörleri sadece pankreasta değil, makrofajlar, T hücreleri ve diğer immün hücrelerde de bulunur. Bu ilaçlar, TNF-alfa, IL-1β, IL-6 gibi HS patogenezinde kilit rol oynayan pro-inflamatuar sitokinlerin salınımını baskılar. Yani, hastalığın temel ateşini söndürebilir.
2. İnsülin Direncini Azaltma: HS hastalarında insülin direnci ve metabolik sendrom sıklığı çok yüksektir. İnsülin direnci, IGF-1 seviyelerini artırarak hiperkeratozu (folikül tıkanıklığı) ve androjen etkisini şiddetlendirebilir. GLP-1 agonistleri insülin direncini kırarak bu yolu bloke eder.
3. Kilo Kaybı ve Mekanik Sürtünmenin Azalması: HS lezyonları genellikle sürtünen bölgelerde (kasık, koltuk altı, kalça) çıkar. GLP-1 agonistlerinin sağladığı anlamlı kilo kaybı, bu bölgelerdeki mekanik stresi ve sürtünmeyi azaltır, bu da yeni lezyon oluşumunu engelleyebilir.
4. Androjen Etkisini Hafifletme: Obezite, androjen üretimini artırır. Kilo kaybı, androjen seviyelerini dolaylı olarak düşürerek foliküler hiperkeratozu azaltabilir.
5. Leptin Direncini Düzeltebilme: HS’li hastalarda leptin direnci yaygındır. Leptin de pro-inflamatuar bir adipokindir. GLP-1 agonistlerinin leptin sinyalizasyonunu iyileştirdiği düşünülmektedir.

---

Klinik Kanıtlar Ne Diyor? (Veriler Umut Verici)

Henüz büyük ölçekli, randomize kontrollü çalışmalar (RCT’ler) tamamlanmamış olsa da, eldeki veriler çok olumlu:

• Vaka Serileri ve Olgu Sunumları: Birden fazla vaka serisinde, tip 2 diyabet veya obezite nedeniyle GLP-1 agonistleri başlanan HS hastalarında, lezyon sayısında dramatik azalma, ağrı ve akıntıda belirgin düzelme bildirilmiştir. Bu iyileşme, sadece kilo kaybından bağımsız, doğrudan anti-inflamatuar etki ile açıklanmaktadır.
• Retrospektif Kohort Çalışmaları: Elektronik sağlık kayıtları üzerinden yapılan büyük analizler, GLP-1 agonistleri kullanan HS hastalarında, diğer diyabet ilaçlarını kullananlara kıyasla HS ile ilgili klinik başvurularında ve hastane yatışlarında anlamlı azalma olduğunu göstermiştir.
• Mekanizma Çalışmaları: Hayvan modellerinde, GLP-1 agonistlerinin deri inflamasyonunu ve psöriazis benzeri lezyonları iyileştirdiği gösterilmiştir. Bu, HS için de umut vericidir.

---

Bir Dermatolog Olarak Pratik Yaklaşımım ve Önerilerim:

1. Kimler İçin Düşünülebilir?
   • Kilo fazlalığı/obezitesi olan HS hastaları (BMI >27 kg/m²) öncelikli adaylardır.
   • İnsülin direnci veya tip 2 diyabeti eşlik eden hastalar.
   • Konvansiyonel tedavilere (antibiyotikler, biyolojik ajanlar like adalimumab) yanıt vermeyen veya yan etki yaşayan dirençli vakalar.
   • Metabolik sendrom bileşenleri (hipertansiyon, dislipidemi) olan hastalar.
2. Nasıl Bir Süreç İzlenmeli?
   • Bu, kesinlikle bir ekip işidir. Hastayı endokrinoloji veya dahiliye ile konsülte etmek şarttır. İlacı sadece HS için reçete etmek doğru değildir; endikasyonu olan bir uzman başlamalıdır (obezite, diyabet).
   • Dermatolog olarak, HS şiddetini objektif ölçmek çok önemlidir (Hurley Evrelemesi, Sartorius Skoru, ağrı ölçeği). Tedavi öncesi ve sonrası fotoğraflar alınmalıdır.
   • Hastaya, etkinin hemen değil, kilo kaybı ve anti-inflamatuar etkinin gelişmesiyle (3-6 ay içinde) görülebileceği anlatılmalıdır.
3. Olası Yan Etkiler ve Zorluklar:
   • GI yan etkiler: Bulantı, kusma, ishal, kabızlık (en sık görülenler). Yavaş titrasyonla başlanarak minimize edilebilir.
   • Pankreatit, kolesistit riski: Nadir ama ciddi. Hasta uyarılmalıdır.
   • Maliyet ve Uzun Süreli Kullanım: İlaçlar pahalıdır ve etkinin devamı için uzun süre kullanım gerekebilir. SGK kapsamı sınırlıdır.
   • Kilo Verdikten Sonra Etkinin Devamı: İlaç kesilirse kilo geri alınabilir ve HS alevlenebilir. Bu bir kronik tedavi olarak düşünülmelidir.
4. Mevcut Tedavilerle İlişkisi:
   • GLP-1 agonistleri, mevcut HS tedavilerinin (özellikle biyolojik ajanlar) yerine değil, ONLARA EK veya onlara yanıt alınamayan hastalarda bir ALTERNATİF olarak düşünülmelidir.
   • Adalimumab (Humira) ile kombine kullanım bildirilmiş ve güvenli bulunmuştur. Hatta sinerjistik etki potansiyeli vardır.

---

Sonuç ve Gelecek Beklentisi:

GLP-1 agonistleri, HS tedavisinde multidisipliner ve metabolik yaklaşımın en somut örneklerinden biri haline gelmiştir. Sadece lezyonları değil, hastalığın altında yatan metabolik bozukluğu da tedavi etme potansiyeli taşır.

Ancak, unutulmamalıdır ki:

• Bu, henüz FDA/EMA onaylı bir endikasyon değildir.
• Kullanım off-label‘dır ve hastanın aydınlatılmış onamı alınmalıdır.
• Tedavi kararı, dermatolog ve endokrinolog/dahiliye uzmanının ortak kararıyla ve hastanın metabolik profili değerlendirilerek verilmelidir.

Özetle: Erken veriler “çok iyi gelebildiğini” gösteriyor. Bu, özellikle metabolik komorbiditeleri olan HS hastaları için tedavi armamentaryumuna eklenen çok güçlü bir silah olabilir. Yakın gelecekte, bu konuda daha fazla randomize kontrollü çalışma sonucu görmeyi bekliyoruz.